Insuffisance rénale diabétique et diabète de type 2 : meilleures pratiques

L’insuffisance rénale CHRONIQUE (IRC) est une affection courante et potentiellement mortelle qui touche environ 238 000 Australiens. Le diabète de type 2 est l’une des principales causes d’IRC dans le monde. La prévalence de l’IRC chez les patients atteints de diabète de type 2 est le double de celle des patients sans diabète de type 2.

Alors que l’incidence du diabète de type 2 continue d’augmenter à la fois dans le monde et en Australie, l’incidence de l’IRC associée au diabète, également connue sous le nom de maladie rénale diabétique (DKD), augmente également.

Les médecins généralistes jouent un rôle essentiel dans l’identification des patients atteints de diabète de type 2 susceptibles d’être atteints de DN et s’assurent par la suite qu’ils sont traités avec des médicaments dont les effets protecteurs sur les reins ont été prouvés. L’accès à de nouveaux traitements avec des effets secondaires minimes et des niveaux de tolérance élevés offrira plus d’options aux cliniciens pour gérer la progression de la DN.

Les principes fondamentaux actuels pour retarder la progression de la DN comprennent un contrôle strict du métabolisme et de la pression artérielle, et l’utilisation d’agents bloquant le système rénine-angiotensine (SRA). Cependant, de nombreuses personnes atteintes de diabète de type 2 et de DKD peuvent encore être affectées par un déclin supplémentaire de la fonction rénale et un risque accru de décès, non seulement à cause de lésions rénales mais aussi de maladies cardiovasculaires. Les patients atteints de diabète de type 2 sont trois fois plus susceptibles de mourir de causes cardiovasculaires que du diabète seul. Par conséquent, il existe un grand besoin non satisfait d’intervention précoce pour prévenir l’insuffisance rénale chez les personnes atteintes de diabète de type 2.

Tous ces facteurs indiquent un besoin imminent de diagnostic précoce, d’intervention et d’options de traitement spécifiques à la maladie pour les patients atteints de DN. Cet article met en évidence des méthodes pour faciliter le diagnostic précoce de la DN ainsi que des stratégies de gestion pour réduire le risque de progression de la DN après le diagnostic.

Diagnostic précoce et dépistage

La DKD à un stade précoce est généralement une maladie silencieuse, avec des manifestations cliniques minimes jusqu’à ce que le patient ait progressé vers une maladie rénale à un stade avancé, éventuellement au point de nécessiter une thérapie de remplacement rénal.

Par conséquent, il est crucial de dépister de manière proactive les marqueurs de la maladie rénale chez les patients à haut risque atteints de diabète de type 2 pour un diagnostic rapide. Ceci comprend:

  • Les tests sanguins, de routine pour les patients atteints de diabète de type 2, sont un moyen facile de mesurer le débit de filtration glomérulaire estimé (eGFR), un marqueur clé de la fonction rénale. Une valeur inférieure à 60 ml/min/1,73 mdeux indique une DKD possible.
  • Un échantillon d’urine peut également être prélevé chaque année chez les patients atteints de diabète de type 2 pour mesurer le rapport albumine / créatinine. Un rapport supérieur à 2,5 mg/mmol chez l’homme ou à 3,5 mg/mmol chez la femme est un marqueur potentiel d’atteinte rénale.

Il convient de noter qu’un rapport élevé entre l’albumine et la créatinine peut également être un indicateur de maladie cardiovasculaire.

Résultats confirmés d’un DFGe inférieur à 60 mL/min/1,73 mdeux et/ou la présence d’albuminurie sont nécessaires pour le diagnostic et la stadification de l’IRC chez les patients atteints de diabète de type 2.

Une attention particulière doit être accordée à l’élimination des causes non diabétiques de l’IRC. L’orientation vers un néphrologue peut être envisagée pour les patients présentant une albuminurie en augmentation rapide ou un eGFR en déclin. Atteindre un seuil de DFGe inférieur à 30 mL/min/1,73 mdeux cela peut également être un déclencheur de référence en néphrologie.

Intervention pharmacologique

Actuellement, l’épine dorsale des interventions pharmacologiques pour la DKD chez les patients atteints de diabète de type 2 implique l’utilisation de médicaments qui bloquent le RAS, car ce système est souvent régulé à la hausse dans le diabète de type 2.

Les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2) sont désormais également recommandés comme traitements pour les patients atteints de NDK. Cette classe de médicaments agit en bloquant la réabsorption du glucose dans les tubules rénaux. Ces inhibiteurs abaissent non seulement les taux de glucose sanguin en induisant une glycosurie, mais agissent également comme diurétiques et abaissent la tension artérielle (éventuellement dans le glomérule) pour protéger contre la progression de la DKD.

Depuis un certain temps, on s’est intéressé à l’utilisation de bloqueurs de l’action de l’aldostérone (favorisée par l’activation du RAS) pour ralentir la progression de la DN. L’aldostérone se lie au récepteur des minéralocorticoïdes, et la suractivation de ce récepteur est un autre facteur clé de la progression de la DKD. Cependant, les effets secondaires et le manque de tolérance des antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes existants sont bien reconnus dans la pratique clinique. La finerénone est la première option de modulation des récepteurs minéralocorticoïdes non stéroïdiens approuvée pour la DKD dans le diabète de type 2 en Australie (ici et ici). Des essais cliniques majeurs récents ont montré que l’utilisation de la finerénone, en plus des normes de soins normales, y compris les agents bloquants du RAS, peut considérablement ralentir la progression de la maladie rénale et réduire les décès liés aux reins et les événements cardiovasculaires. Dans ces essais, l’incidence des événements indésirables survenus pendant le traitement était équilibrée entre les patients traités par la finerénone et le placebo.

La Finerenona está indicada por la Administración de Productos Terapéuticos para retrasar el deterioro progresivo de la función renal en adultos con ERC asociada con diabetes tipo 2 (con albuminuria), además del estándar de atención (el medicamento no figura en el Esquema de Beneficios Farmacéuticos en l’actualité). La finérénone sera disponible sous forme de comprimé de 10 mg ou 20 mg une fois par jour, avec un dosage basé sur les seuils de DFGe et de potassium. La finerénone n’a pas encore été incluse dans les directives cliniques en Australie.

Mode de vie et gestion métabolique

En combinaison avec une intervention pharmacologique, prêter attention aux facteurs liés au mode de vie reste très avantageux pour ralentir la progression de la maladie rénale. Ces facteurs comprennent le maintien d’un poids santé, l’adhésion à un programme d’exercice régulier et la restriction de la consommation de sel.

L’hypertension artérielle est un facteur bien connu des maladies rénales chroniques, y compris la DKD, et un contrôle strict de la pression artérielle est la pierre angulaire de la prévention du déclin de la fonction rénale chez les personnes atteintes de DKD. Le dysfonctionnement rénal est également un facteur de risque majeur de maladie cardiovasculaire, de sorte qu’une gestion agressive des facteurs de risque cardiovasculaire, y compris le maintien du contrôle du profil lipidique grâce à l’utilisation de statines, est tout aussi importante. Des études ont montré que le maintien d’un bon contrôle métabolique et de la pression artérielle peut minimiser la progression de la DN jusqu’à 50 %.

En tant que point de contact le plus fréquent pour les patients atteints de diabète de type 2, les médecins généralistes sont bien placés pour développer des relations significatives avec les patients, et sont donc les mieux placés pour aider les patients à développer et maintenir un bon contrôle des facteurs de risque.

Avec le fardeau croissant de la DKD chez les patients atteints de diabète de type 2, les médecins généralistes sont dans une position unique pour soutenir les patients à haut risque et identifier les premiers signes de progression de la maladie rénale et aider à la modification des facteurs de risque. Avec des avancées majeures et des avancées dans les nouveaux médicaments protecteurs des reins, les médecins généralistes sont mieux équipés que jamais pour prévenir la progression de la DN et prolonger une meilleure qualité de vie pour leurs patients.

Richard MacIsaac est directeur de l’endocrinologie et du diabète à l’hôpital St. Vincent de Melbourne et membre de l’Université de Melbourne. Il est également chercheur principal associé au St Vincent’s Institute of Medical Research, membre honoraire de la recherche clinique au Bionics Institute of Australia et co-responsable de l’insuffisance rénale diabétique pour l’Australian Center for Accelerating Innovations Research Center in Diabetes (ACADI ), Université de Melbourne. Il a publié plus de 280 articles de recherche.

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